“醉”译献|老年患者手术和麻醉后长期认知功能下降POCD的发生率及相关因素系统回顾
嘉兴市第二病院麻醉科 译审
先容
围手术期认知障碍和认知才能降落（功效障碍）是接受心脏或非心脏手术干涉的老年患者中常见的并发症。术后谵妄 （POD） 和术后认知功效障碍 （POCD） 都是常见的神经认知并发症，影响接受分歧手术和麻醉后老年患者的术后康复。
详细而言，POCD更常见于年龄≥75岁的患者，这些患者接受了涉及年夜规模组织创伤和全身神经炎症激增的心脏和非心脏手术。有关POD和POCD切实其实切机制、缘故原由、危险因素和产生率仍不清晰，报道的产生率规模为13%至50%。这使得对POCD患者的风险分层具有挑战性，是以在手术和麻醉后老年人群中，POCD的诊断和治疗仍旧是悬而未决的。
正如多项研讨所证明的那样，导致POCD成长的风险因素包含：a）与患者相关的因素，即高龄、衰弱、多年夜归并症、术前神经认知功效障碍、活动才能和养分不良问题，以及复合用药治疗；b）与手术相关的因素，即手术光阴较长、规模广，存在年夜规模组织创伤和炎症，如心脏手术；c）与麻醉相关的因素，纵然用各类全身麻醉药物，如吸入麻醉药、沉着剂和苯二氮䓬类药物，以及麻醉深度。POD和POCD可能看似类似，但它们是分歧的实体。依据《精力障碍的诊断与统计手册第五版》（DSM-V）的界说，谵妄被界说为注意力急剧降落（削减领导、聚焦、维持和转移注意力的才能），随同着认知转变（影象缺陷、定向障碍或知觉障碍）。
相反，POCD的界说和诊断具有挑战性，由于它主要指的是手术和麻醉后认知功效的历久降落。POD的诊断基于具有提醒性症状。要清楚界说POCD，必需评估术前（基线）神经认知功效以相识手术和麻醉后缺失了若干这些功效参数。因为它们的类似性，很多临床大夫在区分POD和早期POCD时面对艰苦。鉴于POD是POCD的一个强猜测变量，它通常在手术和麻醉后的前3天内呈现，而早期POCD产生在第一周的末了几天，可能连续更历久。只管在一些患者中，POCD可能连续数殷勤数月，乃至可能连续更历久（长达一年以上），在一些患者中导致永远性谵妄。有关POCD历久产生乃至连续认知障碍的数据有限。本综述的目标是探究是否有证据显示在手术和麻醉后老年患者中存在历久的POCD，由于这些患者有可能成长成永远性认知功效降落和谵妄。
办法
我们在2022年10月至2023年1月进行了这项综述。我们使用医学主题词（MeSH）平台天生恰当的症结词以在Google Scholar和PubMed上执行文献检索，获取足足数量的研讨用于我们的综述。是以，使用症结词‘产生率’ AND ‘术后’ AND ‘认知功效障碍’ OR ‘认知降落’ AND ‘老年患者’ 在Google Scholar和PubMed长进行文献检索。使用过滤器获取了曩昔10年中关于年龄≥60岁的老年患者的分歧研讨设计的免费全文文章。我们得到了统共9578篇文章（来自PubMed的57篇，来自Google Scholar的9521篇）。去除反复文献后（n = 8228），剩下1350篇文章。此中，经由过程查看题目和择要后排除了955篇文章。在筛选的395篇文章中，有295篇因不相符资历或目的类似而被删除。在剩下的100篇研讨中，有77篇因无法得到免费全文和仅申报POD而被排除。终极，我们包含了23项研讨进行终极的定性综述，并反省了每个及格研讨中引用的参考文献以肯定其恰当使用。此体系综述相符《体系评价和荟萃阐发的首选申报项目》（PRISMA）指南的建议（图1）。
此综述的主要成果是探究心脏和非心脏手术后老年（≥60岁）患者中历久术后认知降落的产生率。我们包含了作者在分歧光阴点对患者进行随访长达1年的证据。次要成果存眷与这个年龄组历久POCD成长相关的危险因素。我们包含了在2012年至2022年间颁发的数据。这些数据包含了多种研讨设计和数据阐发办法，申报了POCD的产生率以及与之相关的危险因素。排除了申报除POCD之外的任何认知非常的文献，但我们使用了申报术后立刻产生的POCD和连续至1年的POCD的研讨。我们使用混合办法评估对象评估了所使用的文章的质量以肯定它们在办法上是否合理并相符纳入尺度。我们从每个选定的研讨中细心提取了相关数据，并在表格中进行了总结（表1和表2）。
成果
审查文献的根本描写
我们的电子数据库搜刮（图1）得到了9578条引文（来自PubMed的57条，来自Google Scholar的9521条）。统共筛选了395篇文章，此中我们评估了100篇文章，终极选择了23项研讨进行综述。在这23篇文章中，有两项横断面研讨，13项随机对比实验，两项临床实验和六项行列步队研讨（察看性研讨）（表1和表2）。
POCD产生率
POCD在接受心脏和非心脏手术的老年患者中的产生率在术后分歧光阴点为2.2%至35.7%。在接受非心脏手术的患者中（n=3694），察看到的POCD最年夜产生率为31.5%，最小为2.2%，分离在术后第一周和3个月测得。在接受心脏手术的研讨介入者中（n=1383），POCD的最年夜产生率为35.7%，最小为11.8%。这两篇文章在术后第一周测得POCD。关于随访光阴，有五项研讨在12个月内随访患者，有四项在3个月申报了POCD。只有一篇文章申报了术后第三周的POCD产生率（27.1%），在别的的13篇文章中，POCD在术后第一周申报，最年夜产生率为35.7%（心脏手术患者），最小产生率为9.3%，呈现在接受髋枢纽关头置换的患者中（图2）。
猜测老年患者POCD的变量
作者提到了多种变量，可自力猜测老年手术患者的POCD。在这些变量中，年龄较年夜、分歧种别的炎症介质血净水平升高、麻醉和手术连续光阴较长以及麻醉深度较浅是最常见的申报。存在POD与POCD之间的正向关系。此外，归并的懦弱、低氧饱和度、术前认知功效障碍的存在以及术中血流动力学不稳固性也被报道为POCD的猜测因子。还有一些作者（n=7）既没有发现也没有明白指定任何猜测POCD的变量（表1和表2）。
在这项体系回想中，我们旨在展现老年患者在术后时代接受了心脏和非心脏手术治疗后患有历久POCD的产生率和可能的猜测变量。我们的文献搜刮显示了POCD的产生率规模很广，从低至2.2%（非心脏手术）到高达35.7%（心脏手术）。这种变异的可能解释是作者使用了分歧的丈量对象来界说POCD，由于这些测试的特异性、敏感性和有用性差别很年夜。患者被随访（察看）成长POCD的最短光阴是手术后第一周的前几天，最历久为12个月（五篇文章）。这也可能是POCD产生率变异的缘故原由之一。2012年的一项回想申报称，POCD在手术后几天或几周内消退。
只管数目有限，但有研讨申报了手术和麻醉裸露后长达5-7年的连续POCD的产生率。POCD明显影响老年人的生涯方式，侵害其生涯质量和自力性，从而增长了与医疗保健相关的用度、住院率和整体社会经济负担。患有POCD的老年患者1年内殒命的风险也增长。
我们察看到，高龄和神经炎症程度升高是连续POCD的猜测因素。这一发现与Susana等人进行的一项体系回想类似，该回想发现高龄和接受年夜型手术和历久麻醉是连续POCD成长的风险因素。接受手术和神经认知功效障碍的风险随年龄增加而增长。因为这些缘故原由，这群患者很可能更容易成长POCD。
一项包含22篇文章的体系回想申报称，POCD的产生率为9%-54%，此中高龄是主要的危险因素。在此项体系回想中，POCD的最年夜产生率为35.7%，这是在心脏手术后的第一周测得的。Patel等人进行的一项体系回想申报了稍高一些的POCD产生率（40%-60%），这是在心脏手术干涉后的前两周测得的。这项回想的作者还申报称，POCD的产生率在3个月时为30%-40%，在1年时为10%-20%。这支撑了一个概念，即心脏手术后老年患者的POCD风险显著高于年夜多半临床大夫的认知。
接受非心脏手术的患者中POCD的最年夜产生率为31.5%，产生在手术后的第一周。这一成果高于Kitsis等人进行的一项体系回想，此中年夜多半审查的文章申报POCD的产生率为10%-15%，中位产生率为19.3%。这种差别注解，在老年手术患者中产生术后认知降落的研讨中存在很年夜的变异。只管POCD成长的缘故原由彷佛类似，但心脏手术中POCD的产生率高于非心脏手术，而解释这种差别的机制是心肺转流时代存在非心理贯注和脑微栓子。
在这项体系回想中，经由过程各类测试组合测得的POD被发现是猜测POCD的自力风险因素之一。这一发现与Brown等人进行的一项研讨的成果类似，该研讨发现POD的产生率为53.5%，此中很多患者分离在心脏术后1个月（P=0.02）和1年（P=0.033）成长出POCD。这一发现的机制，正如本文作者所建议的，有三方面：1）手术神经炎症和转变的脑血流使老年手术患者更容易成长POD和随同的（连续存在的）POCD；2）谵妄患者中常见的清醒-就寝周期杂乱可能导致认知功效的变化；3）谵妄导致白质完备性的转变和对年夜脑皮层下区域的毁伤，这些变化反过来又对老年手术人群的信息处置速率发生负面影响，从而导致POCD。
像懦弱和术前认知功效障碍的存在也是心脏和非心脏手术老年患者POCD的自力风险因素。这一发现与2022年Gong等人进行的一项包含18项研讨的体系回想和荟萃阐发同等，此中懦弱与30天和6个月的殒命率增长相关。他们还申报称，懦弱的存在是阅历了心脏和非心脏手术的患者中猜测术后神经体系、肾脏、血管和呼吸体系并发症的一个猜测因子。
只管机制仍不清晰，但据报道，心脏和非心脏手术干涉后神经炎症介质的激增是POCD的强有力的猜测因素。我们在这篇综述文章中看到，年夜多半文献都支撑这一概念（n=8）。这获得了德国一项综述的支撑，该综述发现全身麻醉与神经炎症与连续POCD之间存在强烈联系关系。这项体系回想的作者明白指出，麻醉通常经由过程转变细胞的DNA表达和组卵白修饰酶的功效来增长神经炎症，这些变化反过来增长了一些匆匆炎介质如TNFα、IL6和IL1B的血清浓度。是以，这些因素挑战了手术患者老化年夜脑血脑屏蔽的正常完备性，侵害了认知功效。
我们看到没有作者对患者进行历久（跨越一年）的随访并丈量POCD的产生率。他们没有详细提到这方面的任何理由，但将其作为研讨的局限性，并建议研讨职员进行更深刻的研讨，包含更历久的随访。我们体系回想的所有文章的作者都申报说，手术应激和神经炎症是POCD成长的主要猜测因素。一项截至2021年的为期4年的随访研讨注解，术前利用激素（预防性）可以削减老年患者连续POCD的产生。他们解释说，赐与术前地塞米松0.1 mg/kg可削减心脏手术后手术创伤引起的炎症反响。这体如今接受地塞米松的患者中POCD的产生率较抚慰剂组削减。
上风和局限性
本综述的长处在于我们使用了数目合理的近期研讨，并采纳了多种办法学，有助于避免可能的稠浊因素。作为局限性，我们仅从PubMed和Google Scholar提取文章，这可能限定了我们获取有关连续POCD更紧张信息的文献。
结论
我们发现关于连续POCD（跨越一年）产生率的证据异常有限，强烈建议进行更完美的研讨设计、更年夜的样本、更历久的随访以及分歧所在（多中心）的进一步研讨。这反过来可以赞助研讨职员和临床大夫揭示历久手术后认知降落和相关谵妄的现实（基本）缘故原由和风险因素，并订定恰当的预防和治疗计划来处置老年手术人群中的POCD。
（Arefayne NR, Berhe YW, van Zundert AA. Incidence and Factors Related to Prolonged Postoperative Cognitive Decline (POCD) in Elderly Patients Following Surgery and Anaesthesia: A Systematic Review. J Multidiscip Healthc. 2023 Nov 9;16:3405-3413. doi: 10.2147/JMDH.S431168.）
嘉兴市第二病院麻醉科简介
麻醉手术科建科于1979年，为浙江省医学培植学科，嘉兴市医学重点支持学科，国度级住院医师规范化培训基地，嘉兴市围术期精准麻醉根基研讨和临床转化重点试验室。麻醉科人才梯队合理。麻醉科共有成员71人，此中麻醉大夫54名，麻醉护士16名，科研员1名，主任医师10名，副主任医师7名，博士2名，硕士33名，传授1名，副传授6名，硕士生导师4名。临床上承担嘉兴地域老年危宿疾人麻醉结合诊疗中心以及超声可视化教授教养基地，推进当地区舒适化医疗和围术期快速康复外科快速成长。科研上主攻偏向为老年患者围术期脏器功效掩护、精准麻醉与可视化技术和围术期认知功效障碍的预防与发病机制三个偏向，近三年承担各级科研项目27项，科研经费500余万元，颁发论文62篇，SCI 20余篇，省市科研获奖十余项。医教研配合成长为手术科室提供卓著的麻醉手术平台。
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